Интервью с Ольгой Владимiровной Благовой, доктором медицинских наук, профессором кафедры факультетской терапии №1, отделение кардиологии Факультетской терапевтической клиники им. В.Н.Виноградова Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Эти вопросы были подготовлены для професора А.В. Недоступа, но он не успел на них ответить. Отвечает его ученица. ‒ МВН.
1. Уважаемая Ольга Владимiровна! В традиционном здоровом обществе каждая профессия ‒ это служение ближнему, обществу, Отечеству. И каждая традиционная профессия в народе необходима, а ее выполнение связано с нравственными нормами общества. Крестьянин ли, воин, учитель ‒ все они издавна имеют созданный поколениями профессиональный нравственный кодекс. Профессия врача это служение особенное. Как бы Вы, будучи членом Общества православных врачей, охарактеризовали ее суть?
– Профессия врача складывается из двух в равной степени важных составляющих – сострадания к больному человеку, сопереживания, активного желания помочь ему, сделать все возможное для спасения, продления его жизни и максимального облегчения физических и связанных с ними нравственных страданий, страхов, переживаний, тревожных ожиданий, и ‒ профессиональных навыков, знаний, способностей, таланта, позволяющих достичь этого наилучшим образом.
Первая составляющая является абсолютно необходимой (без этого порыва навстречу больному вообще не стоит задумываться о медицине), но недостаточной: врач должен очень много и хорошо учиться и работать над собой, воспитывать в себе профессионала. Мой учитель Александр Викторович Недоступ не раз повторял, что нельзя быть гениальным врачом в 20 лет, необходим опыт, постоянный анализ результатов своей работы, но можно с самых первых шагов в медицине вызывать доверие пациентов, которые сразу чувствуют искреннее сочувствие и стремление помочь. Он также говорил о том, что самый опытный врач не застрахован от ошибок; требуются большая трезвость, смирение в отношении собственных способностей и возможностей. В этом смысле верующий, православный врач более защищен от профессиональной гордыни, ощущения «я все могу», он больше склонен прислушиваться к советам коллег, к самим пациентам, признавать свои ошибки, он не позволит себе халтурить.
Вторая составляющая врачебной профессии (высокий профессионализм) так же необходима, но совершенно немыслима без первой – холодный профессионал, хорошо владеющий современными интеллектуальными и мануальными навыками, но отгороженный от больного, воспринимающий его лишь как объект своих действий или источник дохода, не вкладывает в лечение своего сердца, и это неизбежно будет сказываться на результате. Профессионализм предполагает умение строить общение с пациентом, в том числе психологически сложным, иногда психически нездоровым, капризным, несправедливым (с точки зрения врача), но прямой и искренний контакт необходим в процессе лечения, как необходимо всякому больному, чтобы врач его выслушал. Наблюдение за хорошими, настоящими врачами показывает, что с годами работы они не только не черствеют, не привыкают к страданиям больных, не выгорают надолго (временные периоды истощения бывают у всех и обычно проходят после отдыха), но становятся более чуткими, более терпимыми к недостаткам пациентов. При этом даже утрата врачом каких-то профессиональных навыков компенсируется общим целительным воздействием на больного.
Вера в Бога определяет, прежде всего, личные и профессиональные качества врача. Во многом именно это имеют в виду пациенты, когда ищут православного врача. Но, кроме того, верующий врач понимает сложную (телесно-духовную) природу человека, необходимость не только телесного, но и духовного врачевания (хорошо, когда и больной это понимает), имеет возможность молиться за своих пациентов, просить помощи Божией в их лечении, признавая ограниченность возможностей медицины, просить вразумления для себя и ощутимо получать эту помощь.
2. В одной из статей Вашего крестного отца Александра Викторовича Недоступа ("Как русская медицина отразила все противоречия нашего века") дана подробная картина того, как научно-техническая революция повлияла на состояние современной медицины, «где несомненные, порой огромные достижения соседствуют с трагическими, часто невосполнимыми утратами... в их числе отрицательная эволюция фигуры врача». Куда идет наша российская медицина?
– Вероятно, туда же, куда идет наше общество в целом.. По-видимому, то, о чем говорил Александр Викторович, касается не только нашей российской медицины, но медицины вообще, однако ограничимся пока наблюдениями за эволюцией фигуры российского врача. Изменения особенно заметны на уровне образования, в котором мы все работаем (будучи преподавателями в медицинском университете).
Целью медицинского образования, как и в других сферах жизни, провозглашается формирование успешного, конкурентоспособного врача, который едва ли не со студенческих лет начнет претворять свои интеллектуальные способности в коммерчески выгодную деятельность, создавать некий научный продукт, который можно будет с успехом реализовывать. При этом времени на собственно медицинское, врачебное образование остается все меньше, учебные программы перекраиваются таким образом, что студент, например, приступает к обучению на базовой терапевтической кафедре, не окончив курса теоретических дисциплин, переходит на старшие курсы с массой долгов и несданных экзаменов. Количество студентов в группах намного превышает оптимальное и определяется во многом финансовыми интересами ВУЗа, вынужденного выживать в современных условиях. Необходимейший в медицине принцип почти индивидуального обучения, передачи навыков непосредственно от учителя к ученику, оказывается в таких условиях неосуществим. Делается ставка на самостоятельное обучение, признается устаревшей формой очное чтение лекций (при наличии их видеозаписей), однако заменить личный контакт с преподавателем и больными эти формы не могут. Времени на то, чтобы разговаривать со студентами о нравственной составляющей профессии как будто совсем не остается – но именно эти вопросы вызывают у них живой интерес, и мы находим возможность говорить об этом, учить их непосредственно общению с больными.
Хорошие студенты компенсируют обезличенное отчасти образование дополнительными занятиями, обучением в ординатуре, однако и здесь выбор их часто ограничен. Медицинский ВУЗ готовит ВОП (врача общей практики), который по сути совершенно не готов к самостоятельной работе и нуждается в дальнейшем обучении. Кто-то не имеет такой возможности и остается работать в поликлинике (где возможности профессионального роста невелики, львиную долю времени, как и у врачей стационара, занимает работа с огромным количеством бумаг и электронных документов). Другая часть выпускников продолжает обучение, осваивая те самые достижения современной медицины, которые действительно очевидны во многих областях (хирургия с применением малоинвазивных и катетерных технологий, имплантация различных устройств, онкология с использованием биологической, так называемой таргетной терапии и т.д.), но настолько сложны и требуют столь узкой специализации, что вчерашний выпускник становится узким специалистом, не успевая по сути стать врачом.
Мы застали гораздо более плавную систему специализации, когда уже на 6-м курсе студент проходил субординатуру по избранной широкой специальности (терапия, хирургия или акушерство с гинекологией), после института год обучался в интернатуре по той же специальности и лишь затем поступал в ординатуру по более узкой специальности. В Европе послеуниверситетское образование врача тоже занимает годы, при этом специалист-кардиолог, к примеру, осваивает не только клиническую диагностику и лечение, но все методы функциональной, интервенционной диагностики. Сегодня субординатура заменена массой парамедицинских предметов, интернатура в России отменена, и сроки послевузовского обучения значительно сократились.
Работая в старейшей терапевтической клинике России и стараясь сохранять принципы клинического обследования и мышления, заложенные за 200 с лишним лет лучшими терапевтами Москвы и России, единый и индивидуальный подход к больному, мы особенно остро ощущаем разрыв между медициной первичного звена и высокоспециализированной, высокотехнологичной медициной. В последней появился даже термин «оператор» ‒ по сути дела это хирург, который в первый и последний раз видит своего больного на операционном столе, на потоке выполняя высокотехнологичные операции. При этом даже жители Москвы могут месяцами ходить по разным медицинским учреждениям, накапливая целые папки с результатами современных инструментальных исследований (КТ, МРТ, ПЭТ и пр.), не имея при этом диагноза и не получая необходимого лечения – врачи поликлиники, у которых нет времени вникнуть и разобраться, перенаправляют его к разным специалистам, специалисты исключают «свое» заболевание и предлагают обследоваться дальше.
Одна из недавних министров здравоохранения заговорила даже о необходимости выделения «врачей-интеграторов», хотя именно целостный подход к больному всегда отличал российскую медицину, именно такими врачами еще недавно были многие терапевты и хирурги широкого профиля, именно этому все еще учат студентов в терапевтической клинике. Другая сторона отрицательной эволюции фигуры врача – это сознательное сталкивание его на коммерческие рельсы, необходимость «зарабатывать» как можно больше даже в государственных учреждениях, введение термина «услуги» вместо помощи и, с другой стороны, внедрение юридических отношений в медицину, которое заставляет врачей думать о возможности возбуждения уголовных дел за любую врачебную ошибку. Это приводит к падению авторитета врача, утрате доверия к нему со стороны пациента, уходу многих талантливых врачей в более спокойные сферы деятельности.
Однако ситуация с коронавирусом показала, что в абсолютном большинстве российские врачи сохранили те качества, которые всегда были им свойственны, – жертвенность, любовь к своей профессии, готовность работать на пределе возможностей и рисковать своей жизнью ради больных (в первый год пандемии этот риск был совершенно реальным). Особенно радостно было видеть эти качества в студентах, которые рвались работать в ковидные отделения и работали в них не за страх, а за совесть, ночами просиживали в качестве нянечек с самыми тяжелыми больными, в свободные минуты изучая новейшие медицинские публикации, пытливо доискиваясь до сути происходящего.
Надо сказать, довольно грустно было читать по дороге в клинику плакаты на дорогах о врачах-героях – ведь совсем недавно врачи представали в СМИ чаще всего как вымогатели, невежды и пр. (что так и бывало, но не отражало ситуации в целом). Врачи же по большей части оставались равнодушны к таким радикальным переменам в отношении к себе... Кроме того, пандемия показала, как мало мы (современная медицина) по сути можем – в первые месяцы лечить было практически нечем, вспоминались все «примитивные» методы борьбы с эпидемиями, которые применяли наши предки (многие из них на эпидемиях и погибли). На сегодня ученые разных стран сходятся во мнении, что столь необычное, во многом непредсказуемое течение болезни связано с искусственным происхождением вируса – и это тоже отражение нынешних возможностей медицины как науки, в т.ч. разрушительных, поскольку подобные задачи могут быть решены только с применением очень современных генетических технологий (недавно умерший первооткрыватель ВИЧ Люк Монтанье говорил о том, что еще несколько лет назад такими технологиями владели лишь единичные лаборатории в мире).
3. Каково состояние медицины в РФ в сравнении с другими странами ‒ как с материальной точки зрения (лекарства, аппаратура, квалификация врачей), так и с нравственной?
– Этот вопрос во многом соприкасается с предыдущим, но для полноценного ответа для него нам не хватает подробной (в том числе статистической) информации о состоянии медицины в других странах – этой темой надо заниматься специально. Можно лишь поделиться некоторыми своими впечатлениями, основанными, главным образом, на общении с коллегами и пациентами, лечившимися за рубежом.
Несомненно, технический уровень западной медицины очень высок, в большинстве стран Европы и в Америке на нее выделяется гораздо больше денег, чем в России. В последние годы в России создана сеть высокотехнологичных центров по ряду наиболее важных медицинских направлений (например, региональные сосудистые центры для неотложного интервенционного лечения пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, онкологические центры и пр.), развивается трансплантология, многие региональные центры имеют возможность бесплатно проводить широкий круг дорогостоящих инструментальных исследований, однако наряду с этим уровень первичной помощи остается низким, многие специалисты малодоступны, запись к ним требует прохождения многих бюрократических этапов, а квалификация ВОПов (врачей общей практики), вчерашних выпускников медицинских ВУЗов, не имеющих никакого опыта работы и не прошедших дополнительного обучения, не позволяет им осуществлять эффективную диагностику и лечение при самом важном, первичном контакте с пациентом. В результате больные вынуждены искать альтернативные возможности, подаваться в платную медицину, качество которой тоже очень различно, а задача получения прибыли зачастую выходит на первый план. В государственных медицинских учреждениях стационарного уровня многое зависит от каналов финансирования (городской, областной, федеральный), высокотехнологичная помощь в основном доступна по квотам, но при этом могут отсутствовать элементарные лекарства и материалы, а проведение исследований, выходящих за рамки МЭС (медико-экономического стандарта) по основному заболеванию нередко проводится платно.
Чрезвычайно высок на Западе уровень фундаментальной медицинской науки, о чем можно судить по публикациям, а также по докладам на международных конгрессах. В то же время наше безоглядное стремление вписаться в этот вал западных публикаций, занять высокое место в западных научных рейтингах, рассмотрение подобных рейтингов и публикаций в качестве единственного мерила качества отечественной науки вызвало повсеместные протесты в научной среде и было отчасти остановлено лишь начавшейся военной операцией с последующей изоляцией России, в том числе и в научных сообществах. По собственному опыту можем сказать, что качественные исследования принимаются к публикациям, к представлению на международных конгрессах, как и раньше, так и после начала военной операции (порой охотнее, чем во многих отечественных изданиях).
Что касается практической медицины, есть много общего. Мы без труда находим общий язык со специалистами из Европы и Америки, видим единство походов к диагностике и лечению, искреннее стремление помочь больному (по крайней мере, в нашей специальности, не сопряженной с сотрудничеством с фармакологическими фирмами и финансовыми выгодами для врачей). Однако опыт наших пациентов показывает, что западной медицине свойственен и некий формализм в подходе к больному; имеются и существенные ограничения доступности диагностики и лечения, непривычные даже для нас.
Приведу несколько примеров. Русский пациент, подолгу живущий в Швейцарии, обратился в крупный медицинский центр в связи с плохим самочувствием; предполагалось заболевание сердца, было выполнено практически исчерпывающее инструментальное обследование, не выявившее патологии, пациенту дано заключение: вы здоровы. – Но мне же плохо, ‒ возразил он и позднее обратился за помощью к нам; были найдены причины его плохого самочувствия (не только не распознанная при быстром контакте гипертония, но и состояние нервной системы), после чего удалось ему помочь. Второй пациент с мерцательной аритмией прислал в клинику Шарите (Берлин) свои медицинские документы и был приглашен на лечение; несмотря на выраженные изменения камер сердца, ему предложено (за хорошие деньги) и проведено восстановление синусового ритма методом электроимпульсной терапии (чего делать в такой ситуации смысла не имело), эффекта этой процедуры хватило ровно до аэропорта, где ритм снова сорвался. В России была выявлена необычная причина его аритмии, проведено сложное интервенционное лечение его заболевания, после чего ритм восстановился самостоятельно. Третий пациент, перенесший ковид, проходил лечение у нас по поводу тяжелого миоэндокардита, стоял вопрос о трансплантации сердца, однако удалось справиться консервативно, пациент полностью восстановился и уехал в Америку, где уже больше года не может провести контрольную эхокардиографию ни по страховке, ни за деньги. Наш гид по Святой земле, живущий в Иерусалиме и страдающий кардиомиопатией, также рассказывал, что несколько месяцев ждет очереди на МРТ (наши пациенты в таких случаях предпочитают сделать исследование платно). Можно думать о том, что в такие ситуации попадают только наши граждане, но рассказы «аборигенов» дают сходную картину. Пандемия показала и другие организационные недостатки европейской медицины (Италия, например, оказалась не готова к такому потоку больных и с благодарностью принимала российскую помощь весной 2020 года).
Здесь уместно вспомнить И.А.Ильина, с небольшого эссе которого «О призвании врача» по сути началось Московское общество православных врачей: «Деятельность врача есть дело служения, а не дело дохода; а в обхождении с больными — это есть не обобщающее, а индивидуализирующее рассмотрение, и в диагнозе мы призваны не к отвлеченной “конструкции” болезни, а к созерцанию ее своеобразия. <…> Пациент совсем не есть отвлеченное понятие, состоящее из абстрактных симптомов: он есть живое существо, душевно-духовное и страдающее. <…> Я должен почувствовать моего пациента, мне надо добраться до него и принять его в себя. Мне надо, так сказать, взять его за руку, войти с ним вместе в его “жизненный дом” и вызвать в нем творческий, целительный подъем сил. Но если мне это удалось, то вот — я уже полюбил его. А там, где мне это не удавалось, там все лечение шло неверно и криво».
Мы стараемся сохранить этот подход в русской медицине и не можем судить, насколько близок он (хотя бы интуитивно) западным врачам.
4. Еще в дохристианскую эпоху врачами почиталась профессиональная клятва, сначала в виде устной традиции, которую связывают с легендарным богом медицины Эскулапом-Асклепием, затем она была записана Гиппократом (около 300 года до Р.Х.) и дается врачами поныне при получении диплома. Какое значение имеет эта клятва в наши дни?
Похоже, что в наше время врачебная этика вообще меняется, становится более материалистической. Внедряется отношение к человеку как к товару, процветает торговля органами ‒ не только нелегальная (это явное преступление), но и легальная. Как относиться к этому и вообще к пересадке органов с православной точки зрения?
– Надо сказать, что во врачебной среде в целом отношение к клятве Гиппократа (и ее современным эквивалентам) остается серьезным, выпускники по-прежнему приносят ее с трепетом, в торжественной обстановке, хотя вряд ли помнят дословно всю последующую профессиональную жизнь. Одним из базовых принципов этой клятвы остается принцип «не навреди», который совершенно незыблем и выдвигается в качестве неопровержимого аргумента в самых разных научных дискуссиях. То же касается и прочих принципов, перечисленных в клятве – в том числе и обещания «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства» (в клятве российского врача – «клянусь проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии»), и неразглашения врачебной тайны. Отдельные фразы оригинальной клятвы Гиппократа звучат уже явно устаревшими («Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью»), однако это связано лишь с расширением возможностей медицины (сегодня такую операцию выполняет любой хирург). Отметим, что и пациенты продолжают считать клятву Гиппократа нравственным мерилом действий врача, апеллируя к ней и взывая к совести недобросовестных врачей.
Отношение к человеку как товару если и внедряется, то не столь прямолинейно. Точнее будет сказать, что пациент рассматривается как источник дохода ‒ как для отдельного врача, так и для медицинских учреждений в целом. Во многом это связано с той системой здравоохранения, которая функционирует сейчас в России, однако нравственным нормативом для многих (думаю, для большинства) российских врачей такой подход не стал. Нормальный врач страдает, если обследование или лечение пациента наталкивается на невозможность его оплатить (самим больным, по существующим каналам финансирования и пр.). В этой ситуации многие врачи сами оплачивают исследования, покупают препараты для больных – знаю тому множество примеров.
Торговля органами существует (судить о степени ее легальности нам сложно), но является уголовным преступлением и как таковое воспринимается, нельзя говорить о том, что она становится нормой в медицине. Один из скандалов подобного рода (в деталях которого здесь разбираться не место) на многие годы фактически остановил выполнение трансплантации в России – слава Богу, сейчас эта область медицины продолжает развиваться. Вновь ссылаясь на А.В. Недоступа, напомню, что по его инициативе на храме преп. Димитрия (Прилуцкого) при клиниках на Девичьем поле была установлена мемориальная доска «подвижнику науки, основоположнику мировой трансплантологии Владимиру Петровичу Демихову», лаборатория которого долгое время находилась в здании храма и имя которого в мире знали лучше, чем на Родине.
В этой тяжелой, но высокоэффективной области медицины работают сегодня жертвенные, порядочные, высокопрофессиональные врачи, которые выражают нравственную суть метода очень кратко – «Смертию смерть поправ». В России (с учетом ее огромных размеров и невозможности прижизненного получения согласия у абсолютного большинства гипотетических доноров) действует презумпция согласия на изъятие органов – всякий, кто не выразил несогласия при жизни, может стать донором в случае своей гибели. При этом соблюдается строго регламентированная процедура констатации смерти мозга, в случае прижизненного донорства донор письменно выражает свое согласие. Наш опыт работы с трансплантологами Москвы (главным образом из ФНЦТиИО им. акад. В.И. Шумакова) не дает оснований для каких-либо этических сомнений. Операция в самом прямом смысле спасает жизнь пациентам, как правило, довольно молодым, при этом (как отмечали и священники, работавшие в Центре) нравственный облик, духовное ядро человека, получившего, к примеру, новое сердце, не меняется; как правило, больные предпочитают на знать подробностей о своем доноре (вероятно, присутствует и некоторое чувство невольной вины), но испытывают благодарность, воспринимают его как своего неведомого спасителя. Вероятно, православные реципиенты могли бы молиться об упокоении души своего донора. В случаях родственной пересадки донор сознательно жертвует свой орган или его часть для спасения ближнего, что тоже не может вызывать никаких нравственных нареканий.
5. Или взять эвтаназию (в переводе с греческого: "хорошая смерть"), которая уже узаконена в некоторых странах, ‒ главным образом потому, что поддержание жизни на стадии умирания требует больших финансовых затрат. Сторонники эвтаназии также говорят, что в этом случае «осуществляется выбор между страданием и благим избавлением от него — выбор в пользу блага». Эвтаназия узаконена в Голландии, Бельгии, Канаде, некоторых американских штатах. Ее противники указывают, что она является нарушением Клятвы Гиппократа («Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла»), это и с христианской точки зрения является недопустимым, ибо лишение жизни ‒ это грех. Конечно, современной аппаратурой можно поддерживать жизнь обреченного человека годами. Должен ли быть предел?
– Проблема эвтаназии не раз обсуждалась на заседаниях Московского общества православных врачей, в том числе и в связи с принятием Думой соответствующего закона в 2011 г. (закон запрещает эвтаназию в России, как и клятва российского врача). Теоретически такая возможность для пациента есть в некоторых странах, разрешивших эвтаназию (периодически в интернете появляются сообщения о подобных решениях тех или иных известных людей, подобным образом заканчивают жизнь и некоторые герои современной художественной литературы, издаваемой в России). Ни тогда, ни сейчас, более 10 лет спустя, нам не приходилось слышать от кого-либо из врачей, реально сталкивающихся с тяжело болеющими, страдающими и умирающими пациентами, о личной готовности совершить эвтаназию. Есть данные о том, что подобные опросы среди молодых медиков (до 30 лет) выявляют высокий процент одобрения эвтаназии, однако эти данные вызывают у нас сомнения (мы имеем возможность обсуждать эти темы со студентами); и даже если молодой человек высказывает подобное убеждение под влиянием «свободолюбивых» СМИ, его мнение не является выстраданным, работа с реальными больными наверняка его изменит.
Следует различать активную и пассивную эвтаназию. Активная предполагает как раз то, что запрещает клятва Гиппократа, ‒ введение пациенту смертельной дозы лекарства с целью его безболезненного убийства и избавления от дальнейших страданий, связанных с неизлечимым заболеванием. Ключевым моментом здесь является сознательный выбор пациента, поэтому следовало бы говорить о нравственном выборе не столько врача, осуществляющего это желание, сколько пациента. И выбор этот является не чем иным, как самоубийством, какие бы мотивы (в т. ч. избавление родственников от морального и финансового бремени) за этим не стояли. Врач не может становиться орудием самоубийства, но его задача – максимально облегчить страдания больного, помочь ему достойно пройти до конца путь болезни; современная медицина располагает широкими возможностями оказания паллиативной помощи, купирования боли и пр. Некоторые из подобных средств затуманивают сознание, что может затруднить общение пациента с Богом, однако подобное послабление, на наш взгляд, допустимо, оправданно и совершенно несопоставимо с полным отказом от продолжения жизни.
Пассивная эвтаназия предполагает отказ врача от продления жизни тяжелобольного, терминального пациента с помощью различных технологий жизнеобеспечения (по сути – искусственного замещения функции жизненно важных органов) без активного волеизъявления самого пациента, который находится без сознания либо в состоянии деменции (не может принимать самостоятельных решений). В этом случае решение целиком ложится на плечи врача и родственников больного. Пассивная эвтаназия в России также запрещена, но подобные вопросы неизбежно возникают у постели длительно умирающего или просто неизлечимого больного (возникают как у врача, так и родственников – стоит ли продолжать?).
Однако случаи, когда жизнь удается искусственно поддерживать очень долго, все-таки очень редки, гораздо чаще даже использование всех современных технологий (искусственной вентиляции легких, постоянной кардиотонической поддержки, заместительной почечной, печеночной терапии и пр.) позволяет продлить жизнь умирающего лишь на немногие дни-недели. Надо сказать, что почти всегда в это время у родственников, да нередко и у врачей еще теплится надежда на чудо, на улучшение состояния больного, выход его из комы и т.д. В крайне редких случаях такое чудесное улучшение действительно происходит (наши представления о неизлечимости заболеваний и сроках жизни не всегда точны), гораздо чаще – нет, но у всех остается ощущение, что было сделано все возможное, которое одинаково важно и для врачей, и для родственников. Врачу по самой своей сути очень сложно перестать бороться за жизнь пациента, а если объективных шансов на ее сохранение нет – никакие технологии не продлят ее надолго. Можно слышать рассуждения о нежелательности «искусственного продления жизни» ‒ но, к сожалению или к счастью, наши возможности на этом пути весьма ограничены.
В качестве примера можно привести последние годы жизни архимандрита Кирилла (Павлова) – с медицинской точки зрения, его дни были «искусственно продлены», и весьма надолго, благодаря исключительному круглосуточному уходу и применению всех доступных технологий поддержания жизни. Что мы знаем о том, как провел эти годы сам старец, для чего Господь попустил эти годы тяжелой болезни и постепенной утраты сознания? Можем ли мы считать, что они были бессмысленным продлением его страданий? Мы очень мало (если не сказать – почти ничего) знаем о том, что испытывает, чувствует, слышит, понимает умирающий человек, находящийся в коме, живущий за счет вспомогательных устройств. Митрополит Антоний (Сурожский) на основании своего собственного врачебного и священнического опыта, опыта общения с умирающими, был очень осторожен в суждениях, рассказывал случаи «пробуждения» сознания перед смертью, считал необходимым быть рядом с умирающим, поддерживать его своим присутствием, говорить с ним, читать Евангелие. Еще раз скажем – как правило, этот срок не бывает очень долгим, и все наши усилия заканчиваются смертью больного.
6. Позвольте вновь затронуть такой религиозный аспект. В чем причина болезней? Духовные лица учат, что Господь попускает болезни по грехам нашим ‒ значит как бы нам в наказание, но и в то же время нам во благо. Как Вы истолковали бы это кажущееся противоречие? Тут, разумеется, проявляется вечная проблема некоей связи добра и зла в мiре ‒ и Промысла Божия, которым зло может, вопреки намерениям сатаны, послужить добру...
– Проблема духовного смысла болезней тесно соприкасается с вопросом предсмертных страданий, невозможности их прекращения путем эвтаназии. Вновь отсылаем читателей к многочисленным интервью А.В. Недоступа, в которых он постоянно затрагивал эту тему. Всем сторонникам либерализма в общественной и личной жизни хочется напомнить, что с православной точки зрения болезни являются прямым следствием свободы, которая была дана человеку Богом (ждущим от нас сознательного выбора) и использована им так, как это описано в первых главах книги Бытия. Болезнь и смерть вошли в жизнь человека после грехопадения, они являются физическим эквивалентом нравственной поврежденности, которая в той или иной степени присуща каждому человеку. «Несть человек иже жив будет и не согрешит» ‒ точно так же нет человека, который никогда бы не болел. Будучи прямым следствием поврежденной духовно-телесной природы человека, болезни являются, на наш взгляд, не столько «наказанием», сколько вразумлением человека, способом дать ему почувствовать и осознать свое несовершенство, поискать свои слабые места, смириться и потерпеть (пациент переводится как терпящий). Именно поэтому в лечении так важна совместная «работа» врача и священника, одновременно физическое и духовное врачевание.
В этой связи возникает очень много этических вопросов наподобие карамазовской «слезинки ребенка» – почему болеют невинные дети; почему болеют святые? Про детей обычно отвечают – за грехи родителей; во многом это верно, хотя не нам судить о чужих грехах. Ребенок неизбежно наследует поврежденную природу, он не может быть чист, как первоначально Адам и Ева, даже при самом рождении; кроме того, очень важно, что наличие рядом тяжело больного (ребенка, другого близкого родственника, старика) смиряет окружающих, дает им возможность сполна проявить свою любовь, терпение, доверие Богу, послужить ближнему; каждому дается свой путь спасения, важно его принять.
А.В. Недоступа часто спрашивали о том, почему так тяжело болеет отец Кирилл, которого уже при жизни называли святым. «Духовные люди, священники объясняют его болезнь как ношу за наши грехи, принимаемую им на исповеди. Он очень много исповедовал, брал на себя». Тяжело и долго болели и очень известные святые, о. Амвросий Оптинский, например. Нередко приходится видеть, как тяжело болеют и умирают хорошие врачи, всю жизнь помогавшие людям, спасавшие многих больных. Но, помимо спасенных, каждый врач ведет печальный список тех, кому помочь не удалось, в лечении кого были совершены ошибки (когда умирает больной, врач практически всегда чувствует себя виноватым, начинает искать, что было сделано не так). Болезни врача – возможность искупить свои ошибки, принять на себя то, что переживали больные, и к этому надо быть готовым. Но и не только врачу болезнь дает возможность при жизни «расплатиться» за свои грехи, об этом говорил еще один святой ХХ века, преподобный Паисий Святогорец, с радостью встретивший свой рак и связанные с ним интенсивные боли. Нам тяжело смотреть на предсмертные страдания близких, и надо стараться их облегчить, но утешением при этом может служить мысль о том, что тем самым они проходят свой крестный путь, очищают свою душу для вечной жизни. Мы верим, что Бог не посылает страданий больше, чем дано вынести конкретному человеку, и должны всячески помогать ему их пережить.
7. Есть секты, которые вообще отвергают медицинскую помощь. Обосновывают это различными причинами. В частности, одна читательница из неофитов изложила мне свое понимание антихриста, пришествие которого она видит в области медицины и связывает с культом Эскулапа-целителя, которого изображают с посохом, увитым змеями. А змей, пишет она, ‒ символ сатаны, который именно поэтому присутствует и в символике медицины как змея, обвивающая чашу (а чаша ‒ символ причастия). Разумеется, такая трактовка ‒ явный перебор. Однако, как Вы объясните эту символику?
– Символика, имеющая столь далекие корни в различных древних цивилизациях, едва ли подлежит однозначному толкованию в наше время. Про змею хочется вспомнить лишь одну цитату – «Будьте мудры, как змии, и кротки, как голуби» (Мф. 10:16). Чаще всего змея воспринимается именно как символ мудрости, столь необходимой врачу (А.В. Недоступ говорил о том, что мудрость, в отличие от просто ума, включает любовь), а чаша – как символ жизни, для сохранения которой нужна эта мудрость.
Как бы то ни было, едва ли эта устоявшаяся символика и ее толкования становятся главной причиной отрицания медицинской помощи у сектантов, да и некоторых православных христиан. Скорее, в основе такого отрицания лежат гордость, желание быть «святее папы Римского», особенно свойственное неофитам, да и просто незнание Священного Писания, в котором врачебная профессия неоднократно упоминается с полным одобрением. Например, у Иисуса Сына Сирахова: «Сын мой! В болезни твоей не будь небрежен, но молись Господу и Он исцелит тебя. Оставь греховную жизнь, исправь руки твои, и от всякого греха очисти сердце. Дай место врачу, ибо и его создал Господь, и да не удаляется он от тебя, ибо он нужен. В иное время и в их руках бывает успех, ведь и они молятся Господу, чтобы он помог подать больному облегчение и исцеление к продолжению жизни» (Сир. 38:9-14). Многочисленные исцеления, совершенные Иисусом Христом и описанные в Новом Завете, сопровождались обычно словами об отпущении грехов исцеленного, ‒ сам факт исцеления, стремления к нему, обращение за врачебной помощью никак не может считаться греховным. Отец Кирилл Павлов, по рассказам А.В. Недоступа, никогда не давал однозначных советов – оперироваться/не оперироваться, лечиться/не лечиться; в сложных случаях он обычно советовал найти хорошего, православного врача и довериться ему; сам о. Кирилл, как известно, не отвергал врачебной, в т. ч. оперативной, помощи.
В ряде случаев христианин может сознательно отказаться от тяжелого и заведомо малоэффективного лечения, которое в лучшем случае лишь ненадолго продлит его жизнь, но одновременно усилит его страдания. К примеру, нам известны случаи отказа от лечения врачей, которым был поставлен диагноз неизлечимой злокачественной опухоли (это не есть эвтаназия). Но такое решение требует мужества, очень трезвого ума и глубоких, совершенно определенных знаний природы болезни и возможностей современной медицины. Гораздо чаще пациенты лишь бравируют своим нежеланием лечиться, готовностью принять «все, что Бог пошлет», даже умереть, но когда болезнь запущена, им действительно становится плохо, страдания усиливаются, они обращаются за помощью и, конечно, получают ее, хоть и с опозданием и с худшими результатами. В подобных случаях игнорирование лечения, избегание врачей может рассматриваться как сознательное пренебрежение величайшим даром Божиим – собственным здоровьем.
8. В среде наших "православных ревнителей" распространено категорическое отрицание прививок как наносящих вред здоровью. Ваше мнение.
– Это тоже одна из давних тем, которая неоднократно обсуждалась на заседаниях Московского и Российского обществ православных врачей. Действительно, противников вакцинации было много среди православных и до пандемии коронавируса. Мотивировки такого отношения были различны, вплоть до утверждения, что прививками наносится сознательный вред детям, однако до 2020 года это выглядело явным преувеличением. Польза вакцинации и ее роль в подавлении эпидемий не вызывают у меня сомнений – достаточно познакомиться с историей эпидемий ХХ века и посмотреть нынешнюю статистику по наиболее опасным инфекционным заболеваниям. Вакцинация спасла многие и многие тысячи жизней. С рядом заболеваний благодаря вакцинации удалось практически полностью справиться (классический пример – оспа, от которой перестали прививать с 1980-х годов), для других это принципиально невозможно в связи с особенностями их передачи, но, тем не менее, заболеваемость и смертность существенно снижены. Примером вирусного заболевания, распространение которого значительно снизилось после внедрения вакцины, является гепатит В. В то же время в отношении изменчивых РНК-содержащих вирусов (таких, как вирус гриппа) вакцинация менее эффективна.
Принципы безопасной вакцинации хорошо разработаны, известен круг противопоказаний, при учете которых риск получить побочные реакции на введение вакцины полностью не устраняется (подобные реакции и на лекарства не могут быть точно предсказаны), но сведен до допустимого минимума. Последствия неразумного отказа от вакцинации показала, например, вспышка дифтерии в 1990-х годах в России.
Однако в ходе пандемии коронавируса многие базовые эпидемиологические принципы были нарушены (в частности, отказ от вакцинации на высоте эпидемии, при невозможности исключить контакт с многочисленными больными, неучет уже перенесенной коронавирусной инфекции, игнорирование аллергических и аутоиммунных заболеваний у пациентов и пр.), вакцины не прошли необходимых клинических испытаний и оказались далеко не столь эффективны, как заявлялось поначалу их создателями, значительную роль в их распространении играли финансовые интересы разработчиков и производителей, вакцинация проводилась в принудительном порядке, под угрозой увольнения с работы и пр., статистика по осложнениям вакцинации в России практически недоступна – все это способствовало падению доверия к вакцинации в целом (и не только среди православных), которое теперь не так легко будет восстановить в отношении других, более проверенных вакцин. Кроме того, при создании европейских вакцин против SARS-CoV-2 был использован совершенно новый принцип (они созданы на основе мРНК), и именно для этих вакцин описаны разнообразные иммунные осложнения, в т. ч. с фатальным исходом (миокардит, рабдомиолиз, нефрит и пр.).
9. Еще один "пунктик" у наших "православных ревнителей" ‒ утверждение, что якобы СПИДа не существует, это миф... Но если это не миф, верны ли предположения, что это рукотворный вирус?
В связи с этим вопрос о биологическом и избирательно-генетическом оружии массового поражения по генетическому профилю (иностранная печать сообщала о разработке такого оружия). Во всяком случае, биологическое оружие и защита от него уже стали военной частью медицины. Как Вы считаете, не является ли это оружие самым мощным и опасным, хотя о нем почему-то мало говорят? Не об этом ли предупреждают страшные картины Апокалипсиса с гибельными болезнями, "саранчой" и т.д.
– СПИД как определенная стадия течения ВИЧ-инфекции существует, это не миф. Вопрос о возможной рукотворности ВИЧ лучше всего было бы задать одному из его открывателей, уже упомянутому Люку Монтанье. Википедия характеризует ряд его концепций 2000-х годов как псевдонаучные (что довольно странно для ученого, в 2008 году получившего Нобелевскую премию по медицине), однако даже он, насколько нам известно, не высказывал предположений об искусственном происхождении открытого им ВИЧ. О новом коронавирусе (SARS-Cov-2) он делал такие заявления в прессе, аргументируя их совпадением значительной доли генома этого вируса с геномом ВИЧ. По мнению Монтанье, один из уже существующих коронавирусов мог быть использован как носитель для создания вакцины против ВИЧ (и с этой целью в него была интегрирована часть генома вируса иммунодефицита). При оценке этой версии стоит учитывать, что SARS-CoV-2 появился в том самом Ухане, в котором находится мощная генетическая лаборатория, патронируемая США. По сей день ВОЗ не приняла определенного решения о происхождении нового коронавируса, откладывая его до появления новых данных. Совсем недавно (23.10.2022) доказательства искусственного происхождения коронавируса опубликовала группа немецких ученых; ранее опровергнуть лабораторное происхождение вируса не смогла комиссия высокоавторитетного медицинского журнала Lancet.
Широко известны стали также факты обнаружения финансируемых из США биологических лабораторий на Украине, занимавшихся, судя по сообщениям прессы, разработкой биологического оружия, прицельно поражающего людей определенных национальностей. С большой вероятностью можно предполагать, что подобные лаборатории существуют и в других точках мира. Потенциальную опасность подобного оружия и трудности борьбы с ним легко представить, однако рассуждать об этом абстрактно не имеет, на наш взгляд, смысла. Достаточно напомнить, что высокоэффективное лекарство против коронавируса до сих пор не создано (в то время, как существуют эффективные препараты против гриппа, гепатита С, того же ВИЧ – все эти вирусы, как и SARS-CoV-2, являются РНК-содержащими).
10. Ольга Владимiровна, думаю, наши читатели, и не только православные, будут Вам благодарны за это разъяснение важных вопросов медицины с православной точки зрения, без чего русская медицина немыслима. Вы продолжаете такое наследие недавно скончавшегося (17 октября 2022 г.) Вашего учителя Александра Викторовича Недоступа. Могли бы Вы сказать несколько слов о его роли в Вашей жизни и о его месте в российской медицинской науке?
Спасибо за этот вопрос, Михаил Викторович! Действительно, Александр Викторович был и остается моим Учителем в самом прямом и широком смысле этого слова, и сказать об этом коротко очень сложно. Об одном из своих главных учителей, кардиологе Виталии Григорьевиче Попове, он сам как-то сказал – «человек, которого встретишь раз в жизни». Те же слова хочется повторить об А.В. Недоступе.
Медицина – такая область (деятельности, науки, искусства?), в которой «непременно должно иметь живого, опытного учителя; должно через него введено быть в святилище медицины <…> Многим наукам можно научиться, сидя в своей комнате, через долговременное собственное упражнение без учителя; но медицине, и в особенности высочайшей ее степени – врачебному искусству, никак и никогда» (М.Я. Мудров).
Александр Викторович пришел абсолютно из тех времен русской медицины и совершенно естественно ощущал себя ее продолжателем. Работая всю жизнь в старейшей терапевтической клинике России (Факультетской терапевтической), созданной при Московском Императорском университете, внутренне всегда соизмерял себя с ними – С.Г. Зыбелиным, Ф.Г. Политковским, М.Я. Мудровым, А.И. Овером (французом по происхождению и большим русским патриотом), Г.А. Захарьиным, Д.Д. Плетневым, своим непосредственным учителем В.Н. Виноградовым, выпускником университета доктором Чеховым (первый портрет, который появился в его кабинете) ‒ и именно в этом ряду осознавал свое недостоинство, смиренно (и без малейшей рисовки) считал себя средним врачом, с грустью говорил о том, что каждое следующее поколение врачей в чем-то хуже предыдущего. Но его имя останется в истории клиники и университета (Первого московского медицинского им. И.М. Сеченова) одним из самых ярких и светлых. Человек, уникальным образом соединивший в себе несомненный талант врача и ученого, настоящего терапевта широкого профиля, влюбленного в кардиологию (в нее трудно было не влюбиться в клинике Виноградова и Попова!) с чертами крупной личности и милостивым, полным любви к людям сердцем, все очевиднее проступавшей праведностью, основанной, как это сразу становилось понятно даже неверующим, на его глубокой православной вере.
Надо сказать, к моменту нашего знакомства это ощущалось сразу – для меня именно встреча с Александром Викторовичем стала определяющей в выборе клиники для дальнейшего обучения и, как оказалось, всей последующей работы. Его первый разбор больной на студенческом кружке (туберкулез селезенки!) оставил впечатление необыкновенной серьезности, сложности и одновременно красоты клинического мышления, которым он владел виртуозно.
Первый личный разговор вскоре после этого (несмелая просьба незнакомой ему студентки, изучавшей терапию в дружественной клинике им. Е.М. Тареева, о научной работе по аритмиям) поразил совершенно непривычной даже в среде хороших врачей доброжелательностью, искренним человеческим вниманием, снова серьезностью, простотой... и заставил вспомнить фразу, происхождение которой едва ли было мне точно известно: «Относитесь к другим так, как вы хотите, чтобы относились к вам». Оказалось, что можно вот так относиться к людям, как относился он. Это было откровение. На счастье, мой первый научный опус Александру Викторовичу понравился (сказалось и некоторое единство литературного стиля, любовь к тире, например, за которую и его, и меня всю жизнь ругали редакторы), дальше совершенно естественным образом он стал и моим Учителем и Крестным – общение с ним не оставляло сомнений в источнике света и истины, из которого черпал он сам.
Сказать об Александре Викторовиче необходимо так много, что здесь я вынуждена остановиться и добавить лишь, поскольку речь идет о медицине, что он был настоящим ученым. Совершенно научный, строгий, логичный склад ума сочетался в нем с несомненной творческой одаренностью, любовью к литературе (сам писал прекрасные стихи и рассказы), музыке, театру, гуманитарным наукам, истории. Историком видел себя и профессиональным (как в юности мечтал о космосе, а позднее задумывался не раз о том, чтобы стать священником – но всегда понимал, что Бог судил ему быть врачом). В архивах А.В. Недоступу много и успешно довелось поработать – когда занимался поиском и восстановлением уничтоженных могил директоров клиники, возрождением храмов Девичьего поля (Архангела Михаила и Димитрия Прилуцкого), уточнением своих родственных связей со свт. Феофаном Вышенским, анализом истории болезни и смерти Сталина.
Но в первую очередь он был, конечно, ученым-кардиологом: уже первые его работы по лечению нарушений ритма и проводимости (которые в 60-е годы лечить было практически нечем!) оказались пионерскими. Все идеи, которые рождались у него потом, были глубоко оригинальны и вытекали напрямую из потребностей клинической работы – как помочь больным, как подступиться к заболеваниям, которые и непонятны до конца, и плохо лечатся. На этом пути Александр Викторович быстро видел возможности новых технических методик, умел использовать их в неожиданных целях и максимально эффективно. На почве математического анализа сердечного ритма познакомился с И.Р. Шафаревичем, с которым они до конца оставались единомышленниками.
Для коллег А.В. Недоступ был не только одним из самых авторитетных аритмологов и кардиологов России, книги которого ждали, читали и перечитывали затем годами и десятилетиями, но и прекрасным лечащим врачом, к которому именно коллеги (не говоря уже о пациентах) направляли самых сложных больных, а такая оценка много стоит. В науке Александр Викторович искал правду, как и в жизни (классическим ученым себя тоже не считал), никогда не занимался наукой ради науки. Если пользоваться определением И.А. Ильина. это не была бессердечная наука – она всегда была наполнена «сердцем, совестью и верой». Мне кажется, это очень русское качество – единство всего, чем жил и занимался Александр Викторович, и его работа в Обществе православных врачей (Москвы, а затем России) была для него так же закономерна и необходима, как и все, что он делал в жизни.
Ноябрь 2022 г.
М.В. Назаров: благодарю дорогую Ольгу Владимiровну за ответы на эти вопросы и желаю ей дальнейшей плодотворной службы на благо нашему народу ‒ во имя Божие.
